Formulaire
Numéro Cerfa : 11389*05
S3115hModèle de formulaire mis en ligne pour information. Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par votre médecin (exceptée télétransmission Vitale).
Le formulaire contient une notice n°50652#05.
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)Contact support Ameli Assurés
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